| （１）ご依頼者様情報 |
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| ・貴社名 |
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| ・ふりがな（全角） |
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| ・ご担当者様 |
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| ・ふりがな |
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| ・メールアドレス |
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| ・お電話番号 |
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| ・ＦＡＸ番号 |
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| ・お見積り返信方法 |
①メール
②ＦＡＸ
③電話 |
・タケヤメンバーズカードＮｏ．
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（カード裏面バーコードの下、
13桁の番号がカードＮｏ．です） |
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※お持ちの場合のみご入力下さい。未入力でもご依頼いただけます。 |
| （２）お届け先様情報 |
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| ・会社名 |
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| ・ふりがな（全角） |
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| ・お受け取りご担当様名 |
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| ・ふりがな |
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| ・お電話番号 |
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| ・郵便番号 |
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| ・ご住所 |
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| ・建物名 |
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| ・お届先の階数 |
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| ・エレベーターの有無 |
有り
無し |
| ・お届希望日 |
第１希望日
第２希望日
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| ・営業時間 |
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| （３）商品番号、数量 |
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| （４）処分品 |
商品名・数量・サイズをあわせてご入力下さい。
（例）デスク×１（９０ｃｍ幅）、パイプ椅子×２ 等
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※大型家具が同等品、同等数となります。 |
| （５）アンケート こちらのオフィス家具カタログを、どちらで知りましたか？ |
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①当社のホームページ
②知人の紹介
③店頭にて
④検索サイト
⑤その他
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| （６）その他、ご意見、ご要望、ご質問 等がございましたら、ご入力ください。 |
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| （７）注意事項、個人情報について |
・お客様からいただく個人情報は、ホームページオフィス家具カタログのお見積り、商品の配送の他、
ダイレクトメールの送付、電話・ＦＡＸによる案内、電子メールによる案内、宣伝情報の送信のために
利用させていただきます。
。
・利用目的の範囲内でお客様の個人情報を委託業者が使用することがございます。
・お客様は、お客様ご本人の個人情報について、開示、訂正、削除をご請求いただけます。
その際「 office@takeya.co.jp 」までＥメールにてご連絡ください。
・お客様の個人情報の取扱全般に関する当社の考え方をご覧になりたい方は
「 個人情報のお取扱いに関して 」をご覧ください。
・休業日にいただきましたご依頼につきましては、翌営業日以降にご連絡させていただきます。
・半角カタカナや特殊記号は使用しないでください（正常に送信されない場合があります）。 |
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上記フォームが利用できない方は、こちらより→ 商品お見積依頼書をダウンロードし、
プリントアウトしたものにご依頼内容を記入の上、Ｆａｘにて０３－３８３５－７３２９まで送信して下さい。
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